1. 지주막하 출혈이란?

지주막하공간(subarachnoid apace)란 뇌조직을 둘러싼 공간 중 하나로, 두개골 내 혈관은 주로 지주막하 공간에 존재하며 이 곳에서 뇌조직으로 작은 분지들이 뻗어나갑니다. 이 공간 내에 출혈이 발생하면 지주막하 공간 내에 혈액이 고이게 되고 응급 질환이 됩니다. 지주막하 출혈은 뇌동맥류에 의해 저절로 발생하곤 합니다. 증상으로는 심한 두통과 구토, 의식 저하 등이 있으며 사망하거나 심각한 후유증을 남길 수 있는 질환입니다.

2. 임상 양상

출혈의 정도가 심할수록 임상 증상은 심하게 나타납니다.
A. 두통, 오심 및 구토 
머리를 망치로 때린 듯한 갑작스러운 두통이 심하게 발생하며, 오심(구토할 것 같은 느낌)과 구토가 동반되어 수일 동안 지속됩니다.
B. 수막자극징후
지주막하 출혈이 일어난후 몇 시간 뒤에 나타나는 징후로, 경부강직(neck stiffness)과 커니히 징후(Kernig sign)이 나타납니다.
C. 의식의 변화
의식이 감소되거나 의식 상실, 혼수 등이 발생합니다.
D. 간질 발작
발작이 동반될 수 있으며, 반드시 동반되는 것은 아닙니다.
E. 기타
팔다리 힘이 약해지고 언어장애가 나타날 수 있습니다. 갑작스러운 뇌압 상승으로 인하여 유두부종을 나타내거나 유리체하 출혈 등이 발생하기도 합니다. 발열이 동반되기도 합니다.

3. 진단

CT, MRI와 같은 영상학적 검사로 지주막하 출혈을 진단할 수 있습니다. 영상 촬영 전 요추천자를 시행하여 뇌압이 상승하였는지 여부를 먼저 살피도록 합니다. CT의 경우 지주막하 출혈이 발생한지 48시간 이내에는 95%에서 확진이 가능합니다.
또한 파열된 혈관의 위치를 파악하기 위해 뇌동맥 혈관 조영술을 실시합니다.

4. 합병증

A. 재출혈: 지주막하 출혈의 합병증으로 가장 중요한 것은 재출혈입니다. 지주막하 출혈시 수술을 받지 않은 환자의 약 30%에서 1달 이내에 대출혈이 발생하며, 재출혈 환자의 70%가 사망합니다. 시간이 지나면서 재출혈의 위험은 점차 감소하지만 매년 3.5% 정도의 재출혈 위험이 존재합니다.
B. 뇌허혈-뇌경색: 혈관경축에 의하여 뇌허혈-뇌경색이 발생할 수 있습니다. 증상은 침범된 동맥의 영역에 따라 다른데, 전대뇌동맥(ACA)영역에서는 하지 근력 약화, 요실금, 의식 혼탁, 무동성 무언증(akinetic mutism) 등이 있고 중대뇌동맥(MCA) 역역에서는 반신부전, 반신불수와 실어증이 발생할 수 있습니다. 내경동맥(ICA)영역 뇌경색에서는 광범위한 손상이 발생합니다.
C. 수두증(hydrocephalus): 지주막하 출혈 환자의 20%에서 나타납니다. 수두증에서도 역시 두통과 의식장애, 치매, 보행 장애 등이 나타납니다.
D. 간질
E. 기타 다른 기관의 합병증: 심근경색, 심부정맥, 폐부종, 위출혈 등 두개외 합병증이 발생할 위험이 증가합니다.

5. 치료

지주막하 출혈의 치료에 있어 중요한 점은 심한 두통과 같은 증상을 조절하는 것 뿐만 아니라 합병증의 발생을 최대한 예방해야 한다는 것입니다. 두통을 치료하기 위해서는 코데인과 같은 진통제를 투여합니다. 재출혈 예방을 위해서는 안정을 취하고, 항섬유소용해제제(antifibrinolytic agents)를 투여합니다.
지주막하 출혈을 야기한 뇌동맥류를 치료하는 방법은 크게 두 가지로, 수술적 방법과 혈관 내 시술적 치료로 나누어 볼 수 있습니다. 수술적 치료는 동맥류 부분을 직접 묶거나 포장합니다. 혈관내 시술적 치료로는 나선형 플라티늄 코일이나 풍선, 스텐트 등을 이용하는 방법이 있습니다.
뇌허혈-뇌경색을 예방하기 위하여 칼슘길항제를 투여하고, 충분한 수분을 공급하며 뇌보호 약물을 사용할 수 있습니다. 기타 수두증이나 다른 합병증을 예방하는 것도 중요합니다.

(출처 : 임상신경학 4판 (Lindsay, Bone),
          Current Medical Diagnosis & Treatment - Neurology 2008 Lange)