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본문내용

기본사항

이름 *

나이 *
성별 *
체중 및 신장 체중 kg    신장 cm

개인과거병력
1) 과거에 앓았던
    질병이 있었나요?
당뇨 고혈압 심장질환 햇빛 알러지
(중복 가능)
2) 임신여부 임신예정 임신중 임신예정없음
3) 약제 알러지가
    있으세요?
아니오
약제 알러지가 있을 경우 적어주세요.
4) 현재투약내용 부정맥약

여행관련

여행목적 *

관광 비즈니스 신혼여행(임신계획) 선교 배낭여행
체류방법 * 호텔 수련관 민박 야영
(나라마다 틀림,중복 가능)
체류기간 * 일 동안 체류 예정
방문국날씨 * 건기 우기